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FNC émise par (nom) : Écrivez ici E-Mail : Écrivez ici	Date : Sélectionnez la date	Votre n° de FNC : Si applicable Écrivez ici
Société : Écrivez ici	Client final : Écrivez ici Si applicable
N° de commande originale SAMSON REGULATION SAS : Écrivez ici	Nom du projet : Écrivez ici Si applicable

Information sur le produit

VAR ID : Écrivez ici	Quantité : Écrivez ici
Marquage : Écrivez ici Si applicable	N° de série : Écrivez ici Si applicable
Où est l’équipement : Écrivez ici	Retour à SAMSON REGULATION SAS : ☐ Oui ☐ Non

Description de la non-conformité

Écrivez ici

Non-conformité découverte pendant :

☐	Contrôle réception	☐	Contrôle de fonctionnement
☐	Installation	☐	Autre : Écrivez ici

Urgence

☐	Elevée	☐	Medium	☐	Faible

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N° de FNC interne : Écrivez ici	Date de réception : Sélectionnez la date
Traité par : Écrivez ici	Reçu par : Écrivez ici